1.2 Información sobre la enfermedad
1.2.1 A nivel del paciente
1.2.1.1 Físicos
Esta enfermedad produce secuelas a nivel cardiaco, respiratorio, cognitivo, neurológico y psicológico [1].
Cardiológicas
Esta enfermedad causa daño alveolar masivo que resulta en insuficiencia respiratoria aguda (ARF). Un alto porcentaje de estos casos requieren ventilación mecánica [1]. También, este virus ha llegado a producir síntomas cardiovasculares, tales como angina de pecho y palpitaciones. Un estudio reveló que un 7.3% de los pacientes tuvieron palpitaciones como primer síntoma, un 2 % sufre de angina de pecho y un 16,7% sufrió arritmias. Dichas complicaciones pueden ocasionar la muerte de los pacientes. Otro estudio mostró que un 15.7% de las muertes por coronavirus fueron debido a hipertensión, y un 9% por otras enfermedades cardiovasculares [2].
Pulmonar
Las secuelas respiratorias representan un desmedro significativo en la capacidad pulmonar de los pacientes dados de alta en comparación con pacientes sanos [3]; asimismo, un estudio en pacientes de SARS demostró que un 28% presentó hallazgos anormales en las radiografías de tórax y exhibió reducciones persistentes en su capacidad de ejercicio [4].
Cancerígenas
Recientes investigaciones han revelado que el haber estado infectado con el virus podría generar una predisposición a padecer cáncer. El sistema inmune detecta infecciones virales a través de los PRR’s (Pattern Recognition Receptors) para reconocer los PAMP’s (Pathogen-ssociated Molecular Pattern). Uno de dichos PRR, denominado TLR (Toll-like Receptor) reconoce dichas PAMP´s y activa una variedad de proteínas adaptadores, entre las cuales se encuentra la proteína MyD88. La cual, activa el factor de transcripción NF-kB y los receptores relacionados a la quinasa IRAK4, IRAKI, IRAK2 y IRAKM. Estos receptores interactúan con la TRAF6, la cual causa una ubiquitinación de K-63, lo cual causaría crecimiento celular extremo. Debido a esto, puede generarse tejido canceroso el cual desencadenaría en un cáncer [5].
Neurológicas
De forma aguda, el 36,4% de los pacientes con COVID-19 desarrollan síntomas neurológicos, que incluyen dolores de cabeza, alteración de la conciencia, convulsiones, ausencia de olfato y gusto y parestesia. El síndrome de encefalopatía posterior reversible, que causa dolor de cabeza, confusión, convulsiones y pérdida visual, es una posible complicación del COVID-19. Se ha informado que la encefalitis viral es causada por COVID-19, y se han encontrado edema del tejido cerebral y degeneración neuronal parcial en pacientes fallecidos. Se plantea la hipótesis de que el COVID-19 puede aumentar el riesgo de sufrir episodios cerebrovasculares agudos [1].
Estos síntomas pueden llegar a complicarse si la rehabilitación no es llevada a cabo adecuadamente, lo cual podría derivar en futuras complicaciones cardiacas, pulmonares y neurológicas. Se determinó que los pacientes más graves tenían un riesgo de 22.2%-31% de sufrir de un problema cardíaco, mientras que los leves tenían entre 2% y 4%. Existe la posibilidad de que el SARS-CoV-2 genere nuevos problemas cardíacos o agrave las consecuencias de las ya existentes. Sin embargo, aún se necesitan más investigaciones para determinar estos problemas con mayor precisión [2].
Además, las intervenciones empleadas en el tratamiento (grave y crítica), como la ventilación mecánica, la sedación o el reposo prolongado en cama, pueden producir una serie de secuelas en la aptitud física, la respiración, la deglución, la cognición y la salud mental, entre otras. En su conjunto, estos síntomas se conocen como síndrome post cuidados intensivos. Las personas mayores y los pacientes de cualquier edad con enfermedades crónicas pueden ser más vulnerables a sus efectos. Los casos de COVID-19 grave que se recuperan sin haber necesitado ingreso en UCI también pueden presentar estos síntomas en alguna medida [6].
1.2.1.2 Psicológico
En China, se inició una encuesta en línea de forma anónima, y se distribuyó a estudiantes universitarios [7]. De todos los encuestados, 296 (24,5%) informaron de un impacto psicológico mínimo (puntuación <23); 263 (21,7%) calificaron un impacto psicológico leve (puntajes 24-32); y 651 (53,8%) informaron un impacto psicológico moderado o severo (puntuación> 33).
Figura N°1 : Impacto psicológico medido con la escala IES-R
Figura creada por el grupo, sacada de [7]
Luego se determinó el estado de depresión, ansiedad y estrés de los mismos, dando como resultado lo siguiente:
Depresión
Se determinó que el 13,8% padecía depresión leve; se determinó que el 12,2% padecía depresión moderada; y se determinó que el 4,3% padecía depresión grave y extremadamente grave [7].
Ansiedad
Respecto a su ansiedad, se determinó que el 7,5% padecían ansiedad leve; se determinó que el 20,4% padecía ansiedad moderada; y se consideró que el 8,4% padecía ansiedad severa y extremadamente severa [7].
Estrés
Respecto al estrés, se determinó que el 24,1% padecía estrés leve (puntuación: 11-18); se determinó que el 5,5% padecía estrés moderado; y se determinó que el 2,6% padecía estrés severo y extremadamente severo [7].
Figura N°2 : Impacto psicológico.Figura creada por el grupo, sacada de [7]
En China, durante la fase inicial del brote de COVID-19, más de la mitad de los encuestados calificaron su impacto psicológico como moderado a severo, y aproximadamente un tercio informó ansiedad de moderada a severa. El sexo femenino, la condición de estudiante y los síntomas físicos específicos se asociaron con un mayor impacto psicológico del brote y niveles más altos de estrés, ansiedad y depresión [7].
El TEPT (Trastorno de estrés postraumático) (22% -24%), la depresión (26% -33%) y la ansiedad generalizada (38% - 44%) podrían prevalecer incluso después de 2 años.
Uno de los mayores factores de riesgo de trastornos del estado de ánimo posteriores al SDRA es la enfermedad psiquiátrica premórbida. Otros riesgos incluyen la edad más joven, el sexo femenino, el desempleo, el consumo de alcohol y un mayor uso de sedantes opioides.
Los miembros de la familia también pueden sufrir de trastorno de estrés postraumático, ansiedad y depresión, y pueden tener dificultades para gestionar sus nuevos roles de cuidadores [1].
1.2.1.3 Cognitivo
En un estudio de pacientes con insuficiencia respiratoria o shock, después de la admisión en la UCI (91% fueron ventilados mecánicamente), las puntuaciones de cognición global medianas (evaluación del estado neuropsicológico) fueron un promedio de 1,5 DE por debajo de la edad media poblacional ajustada y similar a la de los pacientes con deterioro cognitivo leve. Entre estos pacientes, el 26% tenía puntuaciones 2 DE por debajo de la media de la población, similar a las puntuaciones de los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.
La repetición de la prueba a los 12 meses no mostró muchos cambios. La tendencia fue la misma para los pacientes independientemente de su edad. El deterioro cognitivo puede afectar al 70% - 100% de los pacientes al alta; El 46% -80% todavía lo tiene un año después y el 20% todavía lo tiene después de 5 años. Todos los componentes de la cognición pueden verse afectados, incluida la atención, las habilidades visoespaciales, la memoria, la función ejecutiva y la memoria de trabajo [1].
1.2.2 Costo de tratamiento de rehabilitación enfocado en telesalud
Un estudio dirigido por Middleton llevó a cabo en un programa de telesalud de 36 sesiones donde se buscó describir el proceso y el costo de entregar un programa de ejercicios de telesalud guiado. El programa de ejercicios de telesalud consistió en 36 sesiones de 45 minutos, entregado aproximadamente 3 veces por semana. La duración y el contenido del programa se basó en evidencia sobre accidentes cardiovasculares. Los ejercicios realizados fueron individualizados a las deficiencias del paciente y progreso con el objetivo de mantener un rango de esfuerzo percibido (RPE) entre 12 y 16 de una escala de 6 a 20 RPE [8].
Los costos fijos para iniciar el programa fueron de $4 119.5 USD. Esto incluyó $2 200 USD para la plataforma de telesalud, $1 299 para un iPad donde se repartieron las sesiones y $620.5 USD por 7 rollos de Theraband (bandas de resistencia) a diferentes niveles de resistencia.
Los costos variables incluyeron un stand para al Tablet del paciente de rehabilitación $18.52 USD, gastos por movilidad y evaluación final $285 USD y costos del tiempo del personal en donde se incluyeron cargos por terapeuta y asistente $5 250 USD.
1.2.3 Tratamiento de rehabilitación
La importancia de la rehabilitación después del COVID-19 se ha enfatizado de acuerdo con el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud. La OMS no tiene estándares de rehabilitación para pacientes post-COVID-19. Por ello, cada paciente debe ser evaluado en su totalidad por todo el personal de atención médica (médicos, enfermeras y trabajadores de la salud aliados), y se debe crear un plan de tratamiento teniendo en cuenta los deseos y metas del paciente. Las secuelas y sus comorbilidades informarán el plan de tratamiento [1]. Debe respetarse el principio de personalización independientemente del tipo de intervención de rehabilitación respiratoria. En particular, para pacientes con condición grave / crítica, adultos mayores, pacientes con obesidad, pacientes con múltiples comorbilidades y pacientes con una o más fallas orgánicas [9].
Diversos estudios publicados a nivel mundial reportan que la rehabilitación después del COVID 19 es similar a aquella provista a pacientes en unidades de rehabilitación geriátrica.
La rehabilitación pulmonar, en respuesta, es un programa multidisciplinario diseñado para reducir los síntomas, optimizar el estado funcional, aumentar la participación y reducir los costos de atención médica mediante la estabilización de las manifestaciones de la enfermedad [10]. El programa de rehabilitación pulmonar comprende educación, apoyo psicosocial, entrenamiento respiratorio y entrenamiento muscular. La parte educativa comprende técnicas de respiración; incremento de la adherencia al tratamiento; control del pánico a la falta de aire y de la sintomatología ansiosa; técnicas de relajación y manejo del estrés; e involucrar al paciente para trabajar de manera conjunta [11]. Asimismo, debe realizarse de forma individualizada y puede ser aplicada en cualquier estadio de la enfermedad.
De forma ambulatoria
Tratarse en casa sería una buena opción, incluso para pacientes que fueron admitidos en rehabilitación hospitalaria, ya que el aislamiento es más fácil en el hogar y la carga de los servicios hospitalarios se reduciría. Sin embargo, para que esto sea una opción viable, los servicios de atención domiciliaria y rehabilitación ambulatoria deben estar disponibles y mejorados. Aunque, por el estado actual el personal de atención domiciliaria no puede ingresar a los hogares de los pacientes. Pero, si se toman las precauciones adecuadas, la atención domiciliaria puede ser más segura para los pacientes que se han recuperado del COVID-19 y para otros pacientes en una unidad de rehabilitación [1]. La terapia domiciliaria se puede proporcionar a través de Internet y por teléfono mediante la tele rehabilitación. Tanto la evaluación como el tratamiento pueden proporcionarse de forma sincrónica o asincrónica. Es importante que se implementen procesos para garantizar que los pacientes y terapeutas puedan utilizar este método con éxito. También es posible que se requieran una o más visitas en persona [1].
1.2.4 Factores de abandono del tratamiento
El abandono de este programa depende de diversas razones como enfermedad y comorbilidades, transporte, falta de beneficios percibidos, tabaquismo, síntomas depresivos, falta de apoyo, privaciones y deterioro percibido [12]. El hecho de que los pacientes no se sientan seguros y no se sientan cómodos con los profesionales a cargo también es fundamental para evitar la interrupción del programa, pues la percepción del paciente sobre su condición también influye en su recuperación [13], así como del apoyo que reciba.
Las principales funciones para analizar en rehabilitación son cinco, y entre ellas se encuentran las funciones emocionales. Sin embargo, su individualización sólo es un recurso de presentación, ya que todas las funciones guardan estrecha correlación y dependencia.
Una peculiaridad de la depresión en rehabilitación, además de su frecuencia, es la dificultad para formular el diagnóstico. El riesgo consiste tanto en subestimar como en sobrestimar la depresión. La depresión puede estar “oculta” y manifestarse sobre todo por trastornos somáticos menores, cefaleas, neuralgias, etc. El cuadro depresivo se puede complicar con el cuadro somático. El diagnóstico se formula muy a menudo a partir de las modificaciones del comportamiento en las interacciones sociales [14]. Durante la cuarentena, los pacientes con la enfermedad confirmada pueden mostrar enojo, miedo, ansiedad, depresión, insomnio o agresión y soledad, o no cooperarán debido al miedo a la enfermedad. Los pacientes tenderán a abandonar el tratamiento o desarrollar otros problemas psicológicos. La rehabilitación respiratoria puede mejorar la ansiedad y la depresión en los pacientes [9].
1.2.5 Gestión hospitalaria del tratamiento de rehabilitación
Personal de Salud:
Todo el personal que haya estado en contacto cercano con pacientes para la evaluación y el tratamiento de rehabilitación respiratoria debe aprobar la capacitación y el examen de control de infecciones en el hospital local antes de poder comenzar a trabajar [9].
Costo por atención
Una infección sintomática por SARS-CoV-2 tendría un costo médico directo de $3 045 USD cuando se toman en cuenta únicamente los costos que se acumulan durante el curso de la infección. Cuando, además, se consideran gastos posteriores a la infección como visitas ambulatorias y hospitalización, el costo aumenta a $3 994 USD [15].
Una persona con síntomas leves y que incurre en gastos, ya sea mediante consulta telefónica o por una visita al médico en persona, incurriría en un gasto medio de entre $57 USD a $96 USD, dependiendo de la edad. Un caso donde se requiriese hospitalización costaría en promedio $14 366 USD únicamente durante en transcurso de su infección, si se le incluyen los costos que puedan devenir después de darse de alta, el costo medio asciende a $18 579 USD. Los costos por hospitalización comienzan a disminuir por grupo etario, esto corresponde a diversos factores, el más resaltante es si el infectado accede o no al área de cuidados intensivos.
Reingreso hospitalario
Los reingresos hospitalarios son eventos frecuentes, potencialmente prevenibles, costosos, y asociados a alta morbi-mortalidad. Pueden definirse como admisiones a un hospital dentro de cierto periodo después de haber egresado del mismo. El tiempo definido para su medición varía y la tendencia es utilizar como referencia los primeros 30 días posteriores al egreso [16]. Si bien no existe data que verifique el porcentaje de reingresos por efectos del covid-19, estos se pueden inferir por las afecciones que genera. Un estudio guiado por Andrés Caballero encontró una relación entre el reingreso hospitalario asociado a enfermedades del sistema respiratorio: Caballero sugiere una posibilidad de reingreso del 9.7% durante los primeros 30 días posteriores al egreso hospitalario.
Asimismo, las hospitalizaciones por exacerbación aguda de la EPOC comportan un alto consumo de recursos sanitarios. La frecuencia de estas readmisiones oscila entre el 11.6% a las 48 hrs del alta de servicio de Urgencias y al 63% un año después del ingreso hospitalario. Cuando el paciente presenta hipercapnia al ingreso, es de esperar que la mitad requiera una nueva hospitalización y que un 7% sea reingresado 3 o más veces en los 6 meses siguientes al alta. Por otra parte, los trabajos realizados para valorar la utilidad de la hospitalización domiciliaria encuentran una tasa de reingreso aproximada del 30% a los dos meses [17].
Gestión
La complejidad de la gestión hospitalaria se encuentra en la atención a la organización del personal médico-asistencial, manejo de información, logística de insumos y medicamentos, entre otros. En ese sentido, las estrategias que permiten abordar los temas de tecnologías en salud son el foco de disciplinas como la ingeniería clínica o la ingeniería hospitalaria, siendo esta última dirigida sobre todo a los sistemas del establecimiento de salud y no de contacto directo con el paciente [18]. Por tanto, la estructura organizacional juega un papel importante en la definición de prioridades, toma de decisiones y responsabilidades integrales. Si consideramos a la salud como una problemática de carácter multidisciplinario y multiprofesional [18], es necesario adaptar un sistema que responda a ello, que añada una dirección de tecnología a las ya existentes: médica y administrativa [19].
